英文姓

Surname in English

英文名

Name in English

性别

Sex

出生日期

Date of Birth

国家或地区

Country or Region

中文姓名

Name in Chinese

入境日期

Date of Entry

入境口岸

Port of Entry

上海住址

Address in Shanghai

抵住宿地日期

Date of Arrival at Present Residence

证件种类

Type of Travel Document

证件号码

No. of Travel Document

证件有效期

Validity of Document

签证/签证种类

Type of Visa/Endorsement

签证/签证有效期

Validity of Visa/Endorsement

外国人

Foreigners

台湾居民

Taiwan Residents

华侨、港澳居民

Oversea Chinese Hong Kong & Macao Residents

备注

Remarks

联系电话

Tel.

离宿日期

Date of Leaving Present Residence

年 月 日

(Y) (M) (D)

迟报处理情况

Correction of delayed report